Hvorfor analysere dødsulykkene?

Statens vegvesen analyserer alle dødsulykker på veg for å få en dypere forståelse av relevante skademekanismer/årsaksforhold. Arbeidet skal med dette bidra til intern (egen etat) og ekstern læring, med den hensikt å forebygge og/eller redusere konsekvensene av tilsvarende ulykker.

Ulike kilder gir ulik kunnskap. Gjennom våre dybdeanalyser får Statens vegvesen kunnskap om hvilke faktorer som er med på å forårsake ulykker og påvirker skadeomfanget. Ved hjelp av et tverrfaglig ekspertpanel bestående av ekspertise innen veg, trafikant, kjøretøy og medisin kartlegger vi hele kjeden av hendelser som fører fram til ulykken og påvirket skadeomfanget. Ved å tilstrebe et mest mulig komplett bilde av hva som har skjedd før, under og etter ulykken, tilegner vi oss kunnskap som kan bidra til å redusere sannsynligheten for at tilsvarende ulykker skjer igjen eller redusere konsekvensen av alvorlige ulykker. Det betyr at vi jobber systematisk for å luke ut årsakene til de alvorligste ulykkene i trafikken. En alvorlig trafikkulykke er en tragedie for de som rammes og av respekt for de berørte føler vi et særskilt ansvar for å finne ut mest mulig om hva som skjedde før, under og etter ulykken.

Alle dødsulykker i vegtrafikken har blitt analysert av Statens vegvesen fra og med 1.1.2005

Slik gjennomføres analysene

Samme dag:

  • Våre ulykkesundersøkere (UU) som er på vakt mottar telefon/melding fra Vegtrafikksentralen (VTS) om ulykke. UU UU rykker umiddelbart ut til dødsulykker som inntreffer innenfor sitt predefinerte utrykningsområde. Utrykning til varmt åsted utenfor definert område skjer kun etter særskilt anmodning fra politiet. Utover dette har UU ansvar for at det blir rykket ut utenfor beredskapsområdet innen første arbeidsdag etter ulykken. Formålet med UU sin utrykning er dels å samle informasjon om ulike faktorer som er relevant for at skadeomfanget og for at ulykken inntraff, samt å bidra til rettsikkerheten for involverte parter. Det innebærer for eksempel fotografering og dokumentasjon av bremsespor/føreforhold, plassering av kjøretøy og samtale med redningspersonell/vitner på stedet. På bakgrunn av dette kartlegges og beskrives hendelsesforløpet.

Noen dager etter ulykken:

  • Ulykker er som oftest et resultat av svikt i samspillet mellom førerens atferd, bilens tekniske standard og vegens utforming på ulykkesstedet. Noen dager etter ulykken gjennomfører Statens vegvesen lokalt en ny befaring på ulykkesstedet. Til stede på denne befaringen er representanter med kunnskap om trafikanter samt kjøretøy- og vegteknisk kunnskap. Kjøretøyets tekniske stand blir undersøkt grundig på en av våre trafikkstasjoner. Det utarbeides en egen rapport med fakta om ulykken, og konkrete forslag til trafikksikkerhetstiltak på kort og lang sikt. Det er personer som inngår i Statens vegvesen sine ulykkesgrupper (UG) som gjør dette arbeidet.

Innen seks måneder etter ulykker:

  • Etter at UG har gjort sine undersøkelser, begynner ulykkesanalysegruppen (UAG) sitt analysearbeid. UAG er satt sammen av personer med solid kunnskap om trafikanter, kjøretøy og veg, samt lover og forskrifter som regulerer vegtrafikken. Fra 2010 fikk hver region en lege med i UAG. Legen bidrar med tolkning av tilgjengelig informasjon om trafikantenes tilstand (obduksjonsrapport, ruspåvirkning, sykdomstilstand m.m.) og vurderer hvor vidt dette var en medvirkende årsak til ulykken eller skadeomfanget. Legen vurderer også hvor vidt sikkerhetsutstyr har vært i bruk og hvilken effekt det eventuelt har hatt/ville hatt. Når flere fagpersoner samarbeider regionalt, og ser på ulykken fra ulike synsvinkler, sikres et mest mulig korrekt bilde av hendelsesforløp. Det gir et godt grunnlag til forslag om lokale, regionale og nasjonale tiltak for å forebygge liknende ulykker. Analyserapporten fra UAG vil i de fleste tilfeller være ferdig innen seks måneder etter at ulykken har skjedd.

Hvordan følges resultatene opp?

Ved befaring rett etter eller et par dager etter ulykken, registrerer Statens vegvesen eventuelle forhold ved vegen som har medvirket til ulykken. Noen ganger foreslås strakstiltak, som for eksempel siktrydding (fjerning av vegetasjon), eller kortsiktige tiltak som utbedring av sideterreng.

Blant tiltak som foreslås på lengre sikt kan være bygging av midtrekkverk eller utbedring av en lengre strekning.

Når ulykkesrapporten fra en ulykke er klar, kan forslag til tiltak dreie seg om endringer i gjeldende lover og forskrifter eller forbedring av prosedyrer som sikrer at dagens regelverk eller avtaler følges bedre opp. Eksempler her kan være:

  • Mer kontroll av entreprenørenes arbeid på veg (arbeidsvarsling)
  • Innføre nye krav til førerstøttesystemer i tunge kjøretøy (hvordan unngå dødvinkel)

Politiet og Statens Havarikommisjon for Transport

Det er flere etater som har interesse av å følge opp de alvorligste ulykkene på veg. Både Politiet, Statens vegvesen og Statens havarikommisjon for transport.

Politiet har i oppgave å etterforske om det er begått lovbrudd i forbindelse med trafikkulykker. Som støtte i det arbeidet kan politiet be Statens vegvesen om bistand til å utrede enkelte sider ved dødsulykker (eks. hastighet og teknisk stand på kjøretøyet). Politiets fokus er først og fremst å avdekke skyldspørsmålet og om noen skal forfølges strafferettslig. Politiet kan henlegge saken hvis intet straffbart er funnet, for eksempel ved en utforkjøring der føreren sovnet.

Statens Havarikommisjon for Transport (SHT) sitt ansvarsområde ble fra 1. september 2005 utvidet til også å omfatte undersøkelser av ulykker og uhell på veg. SHT er en uavhengig kommisjon og utfører selvstendige undersøkelser og kartlegger årsaksforhold og hendelsesforløp i vegtrafikkulykker. Havarikommisjonens undersøkelser har som formål å fremme sikkerhetstilrådinger som skal forbedre trafikksikkerheten på veg, uten å fordele skyld og ansvar. Rapportene offentliggjøres.

Mens Statens vegvesen undersøkelser alle dødsulykker på veg, konsentrerer SHT i første rekke på alvorlige ulykker og uhell som har skjedd innenfor kommersiell transport på veg. Det rettes et særlig fokus på alvorlige ulykker som involverer tunge kjøretøy og busser, samt alvorlige ulykker knyttet til transport av farlig gods og hendelser i tunnel. Et hovedmål er å undersøke ulykker med stort skadepotensial og/eller læringspotensial for trafikksikkerhet.

Utfordringer

Det grundige analysearbeidet av dødsulykker fører ofte til en rekke forbedringstiltak som ofte går på tvers av samfunnssektorene. Mange av forslagene som er innenfor Statens vegvesens ansvarsområde følges opp, eksempelvis krav om økt kontroll av tunge kjøretøy eller utforming av veg- og kryssløsninger. Vi har et nært og tett samarbeid med andre offentlige etater som politiet og Helsedirektoratet.

Dybdeanalysene viser ofte at det ikke er nok bare å endre på vegens standard og utforming. Vi er også avhengig av at brukerne av vegen opptrer forsvarlig uansett føreforhold. Det innebærer at det offentlige og næringslivet må stille enda større krav til sikkerhet for de transporter de har ansvar for. Det er positivt at enkelte fylkeskommuner nå stiller krav om bilbelte i alle busser som brukes til skoletransport. Det er gledelig hvis flere brukere av transporttjenester i næringslivet også stiller krav til sine transportører om at de overholder fartsgrenser, kjøre- og hviletid – og vedlikeholder sine kjøretøy regelmessig på godkjente verksteder. Vårt felles ansvar er å få hele samfunnet engasjert i trafikksikkerhetsarbeid. Det krever et enda tettere samarbeid mellom myndigheter, bedrifter og organisasjoner.